Dossier de demande d’aide financière dans le cadre du 
Fonds d’aide aux Jeunes

Identité du demandeur	Instructeur de la demande	
Nom prénom : 
Adresse : 
Ville :
QPV : 
N° téléphone : 
Date de naissance :                  Age : 
Date de fin de validité CNI ou titre de séjour :
/_____/_____/__________/	Nom de l’organisme : Mission Locale Nice Cote D’azur
Coordonnées : 	      BP 51175 – 06003 NICE CEDEX 1	
Téléphone : 	      04 22 45 10 06			
Mail. : 		      mlij@mlnice-paca.org	
Nom du référent :      
Date d’inscription ou de prise en charge : 
Date d’instruction de la demande :  	
Cadre réservé à la Mission Locale : Dossier justifié :	
	Avis Technique de l’instructeur de la demande :
  Favorable		  Défavorable		  Laissé à l’appréciation de la commission

	Procédure accélérée :
Nature de la demande	Montant	
  En Tickets Service	      €	
  Transport RLA                  Ma carte-date création : __/__/__     La carte 
        Abonnement mensuel      Abonnement mensuel + carte           10 Voyages	      €	
  Autres :
•	Chèque à l’ordre de      	      €	

Décision concernant la procédure accélérée	Signature :	
  Accordée :	Observations :		
  Rejetée :	Motifs :		
  Report en commission :			
	Commission du : ..........................
Nature de la demande	Montant	
  En Tickets Service	      €	
  Transport RLA               Ma carte date création : __/__/__          La carte
        Abonnement mensuel   Abonnement mensuel+ carte	    10 voyages		      €	
  Autres :
•	Ordre du chèque selon devis	      €	

Situation familiale :
Célibataire
Nombre d’enfant(s) :  0
 
Composition familiale

Personnes vivant au foyer	
Lien de parenté	Nom – Prénom	Date de naissance	Situation professionnelle ou scolarité	

   				

   				

Personnes vivant hors foyer susceptibles de venir en aide au bénéficiaire**	
Lien de parenté	Nom – Prénom	Date de naissance	Situation professionnelle ou scolarité	

Logement actuel :
•	Situation résidentielle du demandeur :   logement autonome
•	
•	Date d’entrée dans les lieux :      		Date d’arrivée dans la commune :      

Situation financière :
Dettes : 	  Oui		  Non 		
Saisine de la commission de surendettement :   Oui	  Non 	Si oui, date de saisine : /_____/_____/__________/
Mesure de Tutelle :	  Oui			  Non		  En cours 	Organisme :      

Autres aides financières sollicitées :
Nature et montant de ou des aides en cours : ………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dispositifs d’accompagnement spécifiques
  PACEA depuis le : /_____/_____/__________/	  PPAE depuis le : /_____/_____/__________/	
  Garantie Jeunes depuis le : /_____/_____/__________/	  Parrainage depuis le : /_____/_____/__________/	
 CEJ depuis le : /_____/_____/__________/	  100 Chances 100 Emplois depuis le : /_____/_____/__________/	
  Assistante sociale MSD	 Plateforme service jeunes depuis le : /_____/_____/__________/	
  Autre :	
Projet professionnel 
Métier 1 :  
Validé : 	  Oui		  Non		  En cours de validation
•	  Par le conseiller 
•	  Dans le cadre d’une prestation d’orientation (préciser laquelle) : …………………………………………………
•	  Par le biais d’une ou plusieurs PMSMP 
Dans de domaine professionnel suivant : …………………………………………………………………………………….………………..

Présentation et évaluation de la situation, plan d’action
•	Au niveau social (parcours antérieur, situation actuelle et démarches en cours):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Au niveau professionnel (parcours antérieur, situation actuelle et démarches en cours):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Etapes du parcours programmées :
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Demande et éléments la justifiant
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Budget familial mensuel :

Ressources Mensuelles	Montant demandeur	Conjoint	Autres personnes	Charges mensuelles	Montant	
A - Revenus Professionnels	     	     	     	a) Logement	     	
Salaires 	     	     	     	Loyer Nu	     	
Indemnité de formation (ASP/AREF)	     	     	     	Accession	     	
	     	     	     	Meublé	     	
B - Prestations Pôle Emploi	     	     	     	b) Charges liées au logement	     	
 ARE
 ASS
 AFR
	     
     
     
     	     
     
     
     	     
     
     
     			
C - Prestations maladies
Indemnités journalières	     	     	     	c)   Énergie électrique	     	
				 Énergie gaz	     	
Maternité	     	     	     	d) Eau	     	
Maladie	     	     	     			
Accident du travail	     	     	     			
Pensions d’invalidité	     	     	     	e) Chauffage	     	
ASI	     	     	     	f) Assurance habitation	     	
Rente accident du travail	     	     	     	g) Mutuelle	     	
Majoration tierce personne	     	     	     	h) Assurance véhicule	     	
D - Indemnités journalières complaire	     	     	     	i) Taxes foncières	     	
E - Prestations Sociales	     	     	     	j) Taxes d’habitation	     	
AF	     	     	     	k)  Téléphone fixe	     	
PAJE	     	     	     	 Téléphone 	     	
CF	     	     	     	portable    		
ASF	     	     	     	 Forfait internet	     	
ALF	ALS	APL	     	     	     	l) Impôts Revenus	     	
AJPP	     	     	     			
RSA Majoré	RSA	     	     	     	m) Pension Alimentaire	     	
RSA Activité	     	     	     			
AAH		     	     			
PCH		     	     			
AEEH	     	     	     			
MVA		     	     			
F - Autres revenus	     	     	     	n) Frais de Garde	     	
Pension Alimentaire	     	     	     			
Allocation veuvage	     	     	     	o) Frais Alimentaires	     	
Revenu Foncier	     	     	     	p) Frais Transports	     	
G - Prestations vieillesse	     	     	     	q) Remboursement crédits	     	
Retraite principale		     	     			
Pension de réversion		     	     			
ASPA		     	     			
Retraite complémentaire		     	     	r) Autres	     	
Majoration tierce personne		     	     			
H - Autres		     	     	s) Emploi tierce personne	     	
Allocation Garantie Jeunes/ CEP	     					
Allocation PACEA	     					
APA		     	     			
ADA (allocation pour demandeurs d’asile suivi par l’OFII)						
Total général mensuel	     	     	     	Total général mensuel	     	
                             Ecart entre Ressources / Charges (en plus ou en moins) :                                                            

Dossier de demande d’aide financière dans le cadre du 
Fonds d’aide aux Jeunes

ATTESTATION SUR L’HONNEUR DU DEMANDEUR

Je soussigné(e)

Nom Prénom :  

Atteste sur l’honneur de l’exactitude des informations que j’ai fournies et j’autorise la transmission des éléments de mon dossier aux organismes sollicités, dans le respect des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés.

Le,  

Signature du demandeur